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呼吸系统

复习指导 呼吸系统
COPD - 慢性阻塞性肺疾病

【病因与发病机制】 吸烟是最主要的危险因素（80-90%） 职业粉尘、化学物质、空气污染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡（α1-抗胰蛋白酶缺乏） 感染是急性加重的最常见原因 【临床表现】 症状：慢性咳嗽→咳痰→气短/呼吸困难（标志性症状）→晚期体重下降、食欲减退 体征：早期无异常→桶状胸、呼吸变浅、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱 【辅助检查】 肺功能检查（确诊标准）：FEV1/FVC＜70%（吸入支气管扩张剂后） 严重程度分级（FEV1%pred）：GOLD1≥80%、GOLD2 50-79%、GOLD3 30-49%、GOLD4＜30% 胸部X线：肺透亮度增加、膈肌低平 血气分析：晚期出现低氧血症、高碳酸血症 【诊断要点】 中老年+吸烟史+慢性咳嗽咳痰+FEV1/FVC＜70% = COPD 【稳定期治疗】 戒烟（最重要、最有效的措施） 支气管扩张剂：SABA（沙丁胺醇）、SAMA（异丙托溴铵）、LABA（沙美特罗/福莫特罗）、LAMA（噻托溴铵） ICS+LABA联合：适用于频繁急性加重者 长期家庭氧疗（LTOT）：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88% 【急性加重期治疗】 最常见的诱因：感染（病毒/细菌） 抗感染（根据痰培养选抗生素） 支气管扩张剂+ICS 控制性氧疗（目标SpO2 88-92%） 必要时机械通气

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肺动脉高压和肺源性心脏病

【肺动脉高压】 定义：海平面静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg。 最常见的病因：COPD导致的肺心病。 诊断：超声心动图筛查，右心导管确诊。 【慢性肺源性心脏病（肺心病）】 病因：COPD最常见（占80-90%）。 发病机制：肺动脉高压→右心室肥厚→右心衰竭。 临床表现： 肺、心功能代偿期：原发病表现+肺动脉高压体征（P2亢进） 肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭+右心衰竭 并发症：肺性脑病（最严重的并发症，也是最主要的死因）、酸碱平衡失调、心律失常、休克、消化道出血。 治疗：控制感染（关键）+通畅呼吸道+纠正缺氧和CO2潴留+心衰处理（利尿为主，慎用洋地黄）。

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支气管哮喘

【本质】 气道慢性炎症，以嗜酸性粒细胞浸润为主。 【病因】 遗传+环境因素（过敏原、呼吸道感染、药物、运动、冷空气等）。 【临床表现】 发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽 夜间及凌晨加重（重要特征） 可自行或经治疗后缓解 严重时出现寂静胸、发绀、大汗淋漓 【辅助检查】 支气管舒张试验（金标准）：吸入SABA后FEV1改善≥12%且≥200ml = 阳性 支气管激发试验：FEV1下降≥20% = 阳性（用于不典型哮喘） PEF变异率≥20% 血嗜酸性粒细胞增多、IgE升高 【诊断要点】 反复发作性喘息+支气管舒张试验阳性 = 哮喘 【分期与分级】 急性发作期、慢性持续期、临床缓解期 严重程度：间歇→轻度→中度→重度→危重 【治疗】 长期控制：ICS+LABA（布地奈德+福莫特罗/沙美特罗） 急性发作缓解：SABA（沙丁胺醇吸入）为首选 白三烯调节剂（孟鲁司特）：轻度哮喘可单独使用 茶碱类：安全窗窄，需监测血药浓度 抗IgE单抗：重度过敏性哮喘 【哮喘急性发作的处理】 轻-中度：SABA吸入 重度：SABA+全身激素+氧疗 危重：机械通气

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肺炎

【社区获得性肺炎（CAP）】 最常见病原菌：肺炎链球菌（50%以上）。 典型症状：发热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、呼吸困难。 体征：肺实变体征（语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音）。 治疗：青霉素/阿莫西林（首选），重症用三代头孢+大环内酯。 【医院获得性肺炎（HAP）】 常见病原菌：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。 治疗：抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶）。 【特殊类型肺炎】 肺炎支原体肺炎：儿童青壮年多见，干咳为主，冷凝集试验阳性，大环内酯类治疗 肺炎衣原体肺炎：起病缓慢，咽痛、咳嗽，阿奇霉素治疗 病毒性肺炎：流感病毒最常见，奥司他韦治疗 【诊断】 胸部X线/CT出现新近出现的浸润影+发热+呼吸道症状。

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肺结核

【病因与传播】 结核分枝杆菌，飞沫传播。 【分类】 原发型：首次感染，多见于儿童 血行播散型：粟粒性肺结核 继发型：最常见，成人多见 【临床表现】 午后低热、盗汗、乏力、消瘦（结核中毒症状） 咳嗽、咳痰≥2周、咯血 【辅助检查】 确诊金标准：痰涂片/培养找到结核杆菌 筛查方法：PPD试验（结核菌素试验） 胸部X线：好发于上叶尖后段和下叶背段 T-SPOT.TB：γ-干扰素释放试验 【治疗原则】 早期、联合、适量、规律、全程（十字方针）。 初治方案：2HRZE/4HR（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇2个月→异烟肼+利福平4个月） 复治方案：2HRZES/6HRE（加用链霉素） 强化期2个月+巩固期4个月 = 6个月 【药物不良反应】 异烟肼（H）：周围神经炎（补充维生素B6预防） 利福平（R）：肝损害、体液变红 吡嗪酰胺（Z）：高尿酸血症、肝损害 乙胺丁醇（E）：视神经炎 链霉素（S）：耳毒性、肾毒性 【管理】 DOTS（直接督导短程化疗）。

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肺癌

【危险因素】 吸烟是最重要的危险因素（肺癌死亡的85%归因于吸烟）。 【分类】 非小细胞肺癌（NSCLC）：占80%，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌 小细胞肺癌（SCLC）：占20%，恶性度最高，早期转移，化疗敏感 【临床表现】 原发肿瘤：刺激性干咳、痰中带血、胸痛 局部侵犯：声音嘶哑（喉返神经）、上腔静脉综合征、Horner综合征 远处转移：骨痛、头痛、肝区痛 副肿瘤综合征：杵状指、肥大性骨关节病、Cushing综合征 【诊断】 胸部CT：发现肺部占位 确诊：纤维支气管镜检查+病理活检 肿瘤标志物：CEA、CYFRA21-1、NSE（小细胞肺癌） 【治疗】 NSCLC早期：手术切除（首选） NSCLC晚期：化疗+靶向治疗（EGFR突变→吉非替尼/厄洛替尼） SCLC：化疗（VP-16+顺铂）为主，放疗辅助

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胸腔积液

【病因】 漏出性：心衰、肝硬化、肾病综合征、甲减 渗出性：结核性胸膜炎（最常见）、肺炎旁积液、恶性胸腔积液、SLE 【临床表现】 少量：胸痛、咳嗽 中-大量：胸闷、气促、呼吸困难 体征：患侧语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱/消失 【辅助检查】 胸腔穿刺+胸水检查：区分漏出液/渗出液 Light标准（渗出液）：胸水/血清蛋白＞0.5、LDH＞0.6、胸水LDH＞血清LDH上限的2/3 ADA升高提示结核性 胸水找癌细胞可确诊恶性 【治疗】 少量可自行吸收 中-大量：胸腔穿刺抽液 结核性：抗结核+反复抽液+糖皮质激素 恶性：胸腔引流+胸膜固定术

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